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Aulage III. 
(Name der ausstellenden Behörde.) 
Nr. 
Erlaubnißschein 
zum Erwerb von Gift. 
Dr . (Noame, Stand) zu (Wohnort 
und Wohnung) 
Die (beziehungsweise Firma) 
wünscht (Menghee , í ¡ , ,, (Name des Gifts) zu erwerben, um 
damit...... (geck, zu welchem das Gift benutzt werden solll. 
Gegen dies Vorhaben ist diesseito nach slaltgefundener Prüfung nichts zu erinnern 
...................................................... ,dkntrn»1s». 
(Bezeichnung der ausstellenden Behörde.) 
(Namensnnterschrift.) 
(Siegel.) 
Dieser Schein macht die Ausstellung einer Empfangsbescheinigung (Giftschein) genäit * 14 
der landesherrlichen Verordnung vom 6. April 1895 nicht enibehrlich. Er verliert mil dem üblaufe 
des 14. Tages nach dem Ausstellungstage seine Gültigkeit, sofern eiwas Anderes oben nicht aus- 
drücklich vermerkt isl.