Muster A. 3. 
Vor- und Zuname: 
Stellung, Beschäftigungsort. 
Wohnung und Wohnort, soweit bekannt: 
hatte bei Unterzeichnetem oo 19—— bbs. D 
« . zutressende 
im gesamten Kalenderjahre 19. durchstreichen. 
Bareinkommen (Gehalt, Lohn, auch für Ueberstunden, Tantiemen, 
Gratifikation, Provision und ähnliche Nebenein= 
künfte, abzüglich der Kassenbeilträge): 4 
außerdem: freie Station, freie Kost, Wohnung, Kleidung (Butreffendes unterstrelchen). 
Bemerkungen: 
(Firma: