Schema zum Ortskataster. 
. 
Feuersozietäts-Kataster 
des 
Dorfes (Gutes) N. N. 
im Kreise (Distrikte) N. N. 
Attefmt.. 
Dem Reglemen §. 93. gemäß revidirt 
und kollationirk. 
Der Kreis, Kruersozietäts-Direktor 
N. N.