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Eigenthümer 
des beschädigten und 
verloren gegangenen 
Feuerlöschgeräthes. 
  
Tag der Folium Specielle Angabe 
. der der 
Anmeldung Bescheinigung 
derselben. der Acten. erloren gegangenen und resp. beschädigte 
Wiederherstel- Feuerlöschgeräthschaften. 
lungskosten. 
  
  
  
  
  
  
Anmerkung. Bei Prüfung und Feststellung der Schäden an dem Feuerlöschgeritbe 
und Anfertigung dieses Verzeichnisses sind die in §§ 68 und 69 des Gesezes 
vom 14ten November 1835, ingleichen 9§ 43—45 und § 50 der Voll- 
ziehungsverordnung von demselben Tage und § 7 der Bekanntmachung da 
Brandversicherungscommission vom 26sten August 1842 enthaltenen Vor- 
schriften genau zu beobachten.