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Ich Endesunterzeichneter versichere hierdurch auf Pflicht und Gewissen und so wie ich es jederzeit 
eidlich zu bestärken vermag, daß mein (meines Mündels N. N., der Gemeinde N. N.“) gesammtes, 
sowohl aus dem In= als Auslande zu beziehendes Einkommen gegenwärtig oder, 
steigenden und fallenden Einkünfte anlangt, 
(117) 
beläuft als auf jährlich: 
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vom Grund und Boden, sowie von der Ausübung der 
damit verbundenen Nutzungen und Gerechtigkeiten, 
auch vom Betriebe landwirthschaftlichen Gewerbes 
auf eigenem Grund und Boden 
von Gebäuden 
an Zinsen und Dividenden von Capitalien, Staatspa- 
pieren, Actien und anderen Obligationen, auch an 
lrockenen Zinsen und Geldgefällen 
an Dienstbezügen und Pensionen, welche vom Staate, 
von Gemeinden oder andern Corporationen und öffent- 
lichen Anstalten gewährt werden, auch Leibrenten 
an Dienstbezügen, welche von Privatpersonen gewähert 
werden 
durch Anwendung von Wissenschaft oder Kunst 
  
  
von landwirthschaftlichen Pachtungen und vom eignen 
Betriebe eines mit dinglicher Gerechtsame verbunde- 
nen, nicht unter 1 gehörigen Gewerbes 
vom Betriebe eines unter 1 oder 7 nicht ausgefũhrien 
Handels oder Gewerbes 
. des Brandeatasters von . . . .. . . .. 
soviel davon die 
nach seinem durchschnittlichen Betrage sich höher nicht 
  
Betrag. 
Anmerkungen. 
  
  
Thlr. 
Ngr. 
  
  
  
Summa 
am 184 
(Eigenhändige Unterschrift.) 
. — 
6.) Bei einem Unmündigen ist vorstehende Erklärung von dem Vormunde vesselben , bei einer Corporation 2c. 
von dem Verwalter ihres Vermögens auszustellen. 
) Die Erklärung über das selbstständige Einkommen einer Ehefrau ist von deren Ehemanne mit zu unterzeichnen. 
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nmerk