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Formular C. 
Province d Royaume de Belgique. 
Commnune de 
Certificat de patente 
Valable pour Fannée mil huit cent 
Le Beceveur des Contributions directes, etc. au bureau de . . C(tertilie, que le 
Sieurt W. demeurant à . . . . est imposè sous % No. au rôle des patentes de 
la commune de . . ... ou a fait sa déclaration de patentes, 1) aux sins de pouvoir 
exercer. pendant lannés Conurante, la Protession de 
    
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En Son propre nom, ou sous la raison sociale de. .. Lo présent certilicat a 606 
délivré au dit Sieur N. . . . pour obtenir la patente nécessaire dans les Etats du Zollverein, 
en suite des mesures arrétées de Ccommun accord au protocole du 2. Janvier 1855. 
Fait à le 18 
. (Scean) , Le Receveur 
Signalement et signature du patente. 
) Biffez, selon le cas, l’une des deux formules. 
  
  
Formular D. 
Province d. Royaume de Belgique. 
Commune d Carmoiries.) 
Patente valable pour 'année mil huit cent . . . . délivrée en suite des mesures arrétées 
de commun accord au protocole du 2. Janvier 1855. 
L Administration Ccommunale de . . vu lFacte de légitimation produit par le Sr. N. . . 
demeurant à . . .. lequel lui a été délivré par F'autorité compétente à . . . . . .. (Etat du 
Zollverein) le . . . .. dernier Constatant due le dit Sieur W.est 
patenté comme exergant la prosession de 
  
  
Vu en outre le vécepissé dliyré en date du. No. par le Receveur du burean 
de C%chstatant due le dit Sieur N. a acquitté vingt francs Comme droit de patente 
lixe par le protocole du 2. Janvier 1855. 
Délivre au dil Sieur N. la présente patente pour Tautoriser à se livrer en Belgique, 
aufx achats, ainsi qu’'d la vente sur Schantillons ou sur commande des marchandises de son 
Ccommerce ou industrie, mentionnée ci-dessus. 
Le porteur de la présente patente ne pourra toutelois Ccolporter avec lui qdue des 
Ochantillons et nullement des marchandises, celles-ci devant eire transportées à leur desti- 
nation par Fentremise 4’un tiers. 
II lui est également interdit de prendre des commissions autres due pour son propre 
Ccompte, ou suivant le cas, pour la maison de commerce dw’il représente. 
Fait à le 18 
Signalement et signaturc du patenté. (sceau) Le Bourgmestre.