Laufende 
  
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Des beschädigten Tabackspflanzers 
  
im Anmelderegister. 
Vor- Zu- 
Namen. 
Die Größe 
sämmtlicher 
von demselben 
mit Taback 
bepflanzten 
Grundstücke 
beträgt. 
Morg. [□Rth. 
  
Tag 
der 
Feuers- 
brunst. 
  
Nach der Angabe des Beschädigten 
  
ist der 
Gewinn an 
Tabacks- 
blättern ver- 
brannt bis auf 
Ctr. Pfd. 
Zustand 
der 
übrig gebliebenen 
Blätter. 
& der Beläge. 
  
  
  
  
  
Ort und Datum. 
Unterschrift des Oberkontroleurs 
oder Steuer-Einnehmers. 
  
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