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Für die Zwecke meiner hiesigen Haushaltung habe ich die nachbenannten Per— 
sonen in meinen Diensten, welche die beigesetzten Bezüge erhalten: 
  
  
  
  
  
  
  
Jährlicher *“! A “ ab e 
1 . ob und in welchem Umfange freie 
Uame. Stellung. n Wohnung, Koft und sonstige 
Zuwendungen gewährt werden. 
  
Mark 
  
  
  
  
Ich versichere hiermit, daß ich die obigen Angaben nach bestem Wissen 
und Gewissen gemacht habe. 
(volle Unterschrift:)