Muster C1. 
  
  
  
(Einlage.) 
  
  
Tag Namen und Wohnort 
Laufende " » 
der des Wiedereingangsamt. Bemerkungen. 
Nummer. 
Abfertigung. Versenders. 
1. 2. 3. 4. 5. 
  
  
  
  
  
  
NB. Wenn statt der Aus- 
fertigung eines Deklarations- 
scheins die Abfertigung auf 
Grund der Vorlage eines Be- 
gleitscheins 2c. stattgefunden 
hat, so ist hier das Begleit- 
papier, die Verschluß-Anlage 
und die Frist zur Wiedereinfuhr 
kurz zu bemerken.