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v.A———.11 
Einkommen am 
  
  
  
  
inclu 
Fort- Bezeichnung Name · 
laufende der des Alters= und persönlich 
ers= und persönlicher 
Nr. Summa. 
Stelle. Inhabers. Zulagen, sowie anderer 
persönlicher Bezüge. 
1. 2. 3. 4. 5. 
AM AM. . 
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
(Ort und Datum)