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Muster e. 
Eingegangen den 18. . 
Nr.........-....... des Anmeldungs-Registers. 
Nr. des Hebe-Registers. 
(Schwarzstempel.) 
Anmeldung 
zur 
Abstempelung von Formularen zu Schlußnoten, Schlußzetteln und anderen Schriftstücken 
der Tarifnummer 4 zum Reichsgesetz vom 1. Juli 1881, betreffend die Erhebung 
von Reichs-Stempelabgaben. 
  
Stückjahl, Davon sollen ab- 
Name und Wohnort und nähere gestempelt werden: 
Nr. des Bezeichnung 
« derGattungzujelzuje 
der 20 Pf. 1 Mark. 
Formulare.S4 — Mart. 
  
Steuerbetrag.Bemerkungen. 
Anmeldenden. 
  
1 4 2. 3. 4. 5. 6. 7