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Muster k. 
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Eingegangen den 18 
Nr. —— des Anmeldungs-Registers. 
Nr. des Hebe-Registers. 
(Schwarzstempel.) 
Anmeldung 
zur 
Versteuerung für ausländische Lotterieloose. 
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1. 2. 3. 4. I 5. 6. 7. 8.