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Formular I. 
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Name Statutenmäßige Dauer der Krankenunter- 
Art der Krankenkasse: stützung: 
Sitz 
Prozentverhältniß der Beiträge zum Lohne am 
Bezirk der höheren Verwaltungsbehörde: Schluß des Jahres: 
□ 
* 
Uebersicht 
über die Mitglieder und über die Krankheits= und Sterbefälle 
für das Jahr 
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Diie Uebersicht ist für das Kalenderjahr, erstmals für 1885, aufzustellen und binnen 3 Monaten nach Ablauf des 
Jahres an die zuständige Behörde einzusenden. Die Uebersicht ist auch für Kassen, welche nicht ein volles Jahr 
in Thätigkeit waren, unter Bezeichnung des Zeitraums, auf welchen sie sich bezieht, aufzustellen. Wird eine Kasse 
im Laufe des Jahres geschlossen oder aufgelöst, so ist die Uebersicht binnen 4 Wochen nach Schließung oder Auf- 
lösung der Kasse einzureichen. 
Nach der Art der Krankenkassen sind zu unterscheiden: Gemeinde-Krankenversicherung, Orts-Krankenkassen, Betriebs- 
(Fabrik-) Krankenkassen, Bau-Krankenkassen, Innungs-Krankenkassen, eingeschriebene Hülfskassen. 
Arls nichtversicherungspflichtige Mitglieder sind in Spalte 8 diejenigen Personen zu zählen, welche der Kasse als 
Mitglieder angehören, ohne dem gesetzlichen oder statutarischen Krankenversicherungszwange unterworfen zu sein. 
Vergl. §§ 4 Abs. 2, 11, 19, 26 Abs. 4 Ziffer 5, 27, 63 Abs. 2 und 72 Abs. 2 des Krankenversicherungsgesetzes. 
Als Erkrankungsfälle in den Spalten 9 und 10 gelten nur diejenigen, welche nach Beginn des Jahres eingetreten 
sind; ältere noch andauernde Erkrankungen kommen in diesen Spalten nicht in Betracht, wohl aber in den 
Spalten 11 und 12. Wenn ein Mitglied mehrmals erkrankt, so wird jeder Erkrankungsfall besonders gezählt. 
Ein regelmäßig verlaufendes Wochenbett zählt nicht als Erkrankungsfall. 
Als Erkrankungen in Folge von Betriebsunfällen werden in Spalte 10 nur diejenigen gezählt, welche die der Unfall- 
versicherung unterliegenden Mitglieder betreffen und die Folge von Unfällen sind, die in den unter das Unfall- 
versicherungsgesetz fallenden Betrieben sich ereignen. 
Als Krankheitstage in den Spalten 11 und 12 gelten nur diejenigen Tage, für welche die Kasse Aufwendungen der 
im Formular II, Spalte 2, 3, 4, 5, 8 und 9 der Ausgaben, bezeichneten Art gemacht hat. Für die Ausfüllung 
der Spalte 12 gilt das in Ziffer 5 Bemerkte.