Laufende 
Nummer. 
Datum 
Des Inhabers oder der Inhaberin 
. 
b. 
  
der 
Ausstellung. 
Vor— 
und 
Zuname. 
c. d. 
  
Geburts— 
  
Tag. 
Jahr. Ort. 
Letzter 
dauernder 
Aufent- 
haltsort. 
  
. 
Des Vaters 
  
Name. 
  
□S 
10. 
11.