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I. Datum 
aà) der letzten Anerkennung als Kriegsinvalide 
oder als Friedensinvalide, 
b) der Gnadenbewilligung auf Grund des 
Allerhöchsten Erlasses vom 22. Juli 1884. 
II. Behäörde, 
Vor- durch welche die Anerkennung unter la er- Der Tod 
or— folgt ist. . Modalitaät ist erfolgt am 
. J soi und o odalita en, 
Cbarze Truppentheil unter denen die Invaliditätserklärung der 
Zuname. betreffenden Militärperson erfolgt ist (z. B. 
dauernd ganz invalide, dauernd gänzlich 
erwerbsunfähig und doppelt verstümmelt). 
" IV. War als Invalide nicht anerkannt. 
  
Des Verstorbenen 
  
  
Verheirathet 
am 
  
  
  
1. 3. I 3. (. 5 6.