Der Wittwe Begründung des Vorschlags. 
  
  
  
a) Bezüglich des ursachlichen Zusammenhanges zwischen 
Name dem Tode des in Spalte 3 Genannten und Kriegs- 
und einwirkungen. (Verwundung u. s. w., äußere und 
Geb innere Beschädigung.) 
Zu-, Vor- eburtsdatum b) Bezüglich der Würdigkeit und Bedürftigkeit der in 
W . I der Spalte 7 und 9 Genannten unter eingehender Dar- 
und Wohnsitz. " » » legung der Familien-, Vermögens-, Erwerbs- und 
Eltern-Name. hinterbliebenen Kinder. sonstigen Verhältnisse. (Bei Gesuchen nach Abschnitt I A 
nicht erforderlich.) 
e) Sonstige Angaben. 
  
  
  
Die Richtigkeit bescheinigt: 
Ort, Datum. 
Behörde. 
i Unterschrift. 
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