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II. 
Giltig zum Zwecke der Beerdigung. 
In das Sterberegister des unterzeichneten Standesbeamten ist heute unter Nr. 
eingetragen worden, daß 
wohnhaft alt, 
am 19 um Uhr mittags verstorben ist. 
, den 19 
Der Stanbdesbeamte. 
  
Druck und Verlag der Königl. Hofbuchdruckerei von C. C. Meinhold & Söhne, Dresden.