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ormular III. (Weißes Papier.) 
Zeugniß. 
Impfbezirk Impfliste Nr. 
geboren den l , 
kann wegen 
ohne Gefahr nicht geimpft werden. 
Demgemäß darf die gesetzliche Impfung bis 
unterbleiben. 
, den 1 
Bemerkung: Das Formular III. kommt — und zwar sowohl bei ersten Impfungen, als bei späteren 
(Wiederimpfungen) — zur Anwendung, wenn eine vorläufige Befreiung von der 
Impfung wegen Krankheit 2c. (§ 2 des Impfgesetzes) nachgewiesen werden soll. Der 
Befreiungsgrund ist zwischen den Worten „wegen ohne 2c.“, die Frist der Befreiung 
zwischen den Worten „bis 1Anterbleiben“ anzugeben. 
Der Name des Impfbezirks und die Nummer der Impfliste ist von demjenigen 
Impfarzte, beziehungsweise derjenigen Behörde, in deren Impfliste das betreffende Kind 
eingetragen ist, auszufüllen, sobald ihnen das Zeugniß zur Führung des Befreiungs- 
nachweises vorgelegt wird. 
  
(Rückseite.) 
In jedem Impfbezirk wird jährlich an Orten und zu Zeiten, welche vorher bekannt gemacht 
werden, unentgeltlich geimpft. Die erste Impfung der Kinder muß vor Ablauf des auf das Geburtsjahr 
folgenden Kalenderjahres, die spätere Impfung (Wiederimpfung) bei Zöglingen einer öffentlichen 
Lehranstalt oder einer Privatschule, mit Ausnahme der Sonntags= und Abendschulen, innerhalb des- 
jenigen Kalenderjahres erfolgen, in welchem die Kinder das zwölfte Lebensjahr zurücklegen. Ist die 
Impfung nach dem Urtheile des Arztes erfolglos geblieben, so muß sie spätestens im nächsten Jahre 
wiederholt werden. Jeder Impfling muß frühestens am 6. und spätestens am 8. Tage nach der Impfung 
dem Arzte zur Besichtigung vorgestellt werden. Eltern, Pflegeeltern und Vormünder, deren Kinder oder 
Pflegebefohlene ohne gesetzlichen Grund und trotz erfolgter amtlicher Aufforderung der Impfung oder 
der ihr folgenden Gestellung entzogen geblieben sind, haben Geldstrafe oder Haft verwirkt.