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Wuster 4. 
Formular zu Anträgen auf Aufnahme von Militärpersonen in 
eine Landesanstalt für Geisteskrakenn ... « 
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An 
das Königliche Ministerium des Innern, 
IV. Abtheilung, zu Dresden. 
die Direktion der Psychiatrischen und 
Nervenklinik der Universität Leipzig. 
Antrag auf Aufnabme der nachgenannten Milikärperson in 
eine Landesanstalt für Geisteskrarkkkee 
die Psychiatrische und Nervenklinik der Universität Leipzig 
nach § 217 der Militärstrafgerichtsordnung. 
Beigefügt sind: 
ein ärztliches Formulargutachten, 
ein Auszug (aus der Nationalliste oder der Truppen= oder Landwehrstammrolle oder der Ersatzreserve- 
rolle oder — bei Offizieren und Beamten — der Rangliste oder dem Personalbogen), 
die Untersuchungsakten. 
Vor= und Zuname des Aufzunehmenden: 
Tag, Jahr und Ort der Geburt desselben: 
Religion (Konfession) des Aufzunehmenden: 
Stand und Beruf desselben: 
Angehörige des Aufzunehmenden: 
Stand und nähere häusliche Verhältnisse derselben: 
Truppentheil und Garnisonort: 
Ob der Aufzunehmende sich oder Anderen gefährlich ist: 
Ob der Aufzunehmende früher gerichtliche oder poli- 
zeiliche Bestrafungen erlitten hat und welche, ferner 
ob er Korrektionshaft zu verbüßen gehabt hat: 
10. Welcher Verpflegklasse der Kranke zugetheilt werden 
soll: 
11. Welche militärische Stelle die Verpflegkosten bezahlen 
wird: 
12. Gutachtliche oder sonstige Bemerkungen der Behörde: 
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