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Name und Wohnort 
des Eigentümers. 
  
Die Firma, die das 
Fahrzeug hergestellt hat. 
  
Die Bestimmung des 
Fahrzeugs. 
  
Die Betriebsart. 
  
  
Die Anzahl der 
Pferdekräfte. 
  
Das Eigengewicht 
des Fahrzeugs. 
  
  
Das Höchstgewicht der 
Ladung. 
  
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(Nur bei Lastkraftwagen.) 
— 
  
An 
zu 
Anlage A. 
, den ten 19 
(Wohnung) Nr. 
D zeige ich 
hiermit an, daß ich das nebenstehend beschriebene 
Kraftfahrzeug in Betrieb nehmen will. Das Gut— 
achten eines amtlich anerkannten Sachverständigen, 
wonach die Angaben unter 4 bis 7 richtig sind und 
das Fahrzeug den polizeilich zu stellenden Anforde- 
rungen entspricht, liegt bei. soder: Eine Bescheini- 
gung, wonach die Angaben unter 4 bis 7 richtig 
sind und die dem vorzuführenden Fahrzeuge ent- 
sprechende, fabrikmäßig gefertigte Wagengattung den 
polizeilichen Anforderungen entspricht, liegt bei.] 
Ich beantrage, die Erkennungsnummer für das 
Fahrzeug anzugeben, einen Termin für seine Vor- 
führung zwecks Abstempelung der Kennzeichen anzu- 
setzen, es demnächst zum Verkehr auf öffentlichen Wegen 
und Plätzen zuzulassen und die hierüber auszufertigende 
Bescheinigung an mich auszuhändigen. 
(Name) 
(Stand)