Muster C (zu § 99 Abs. 5). 
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Daupt 
  
  
  
Nachweis Name, Stand Religionsbekenntnis Aufnahme der 
Lau- Voller Name zeit und Ort erfolgter und Aufenthaltsort 8 
fende der Impfung der Eltern bez. der 97 — S Tag 
, der Geburt. und — 8# des in 
Nr. Schülerin. Wieder- Mutter oder der * 7 G Eintritts Klasse 
impfung. Pfleger. 2 2 ri 
1. 3. 83. 4. 5 6. 7. 8. 9. 10. 
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
Bemerkung. In Spalte 2 ist der Familienname an erster Stelle einzutragen und der Rufname zu unterstreichen 
sollen oder vom Religionsunterrichte der Schule befreit sind, das Erforderliche genau zu vermerken.