Lieferschein. 
D em 
Stadtrate zu 
werden anliegend 
Stück Einkommensnachweisungen 
» ..mir». ». ». 
über die bei uns ständig beschäftigten Personen überreicht. 
Die Richtigkeit der Angaben in jenen Nachweisungen wird hiermit bescheinigt. 
Der Lieferschein ist unterschriftlich zu vollziehen.