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„am 191 
H 2. 
Tieferschein. 
Dem 
Stadtrate u111W. 
werden anliegend 
Stück Einkommensnachweisungen 
übersendet. 
Die Richtigkeit der Angaben in jenen Nachweisungen wird hiermit bescheinigt. 
Der Lieferschein ist unterschriftlich zu vollziehen.