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Vordruck V. 
Liste 
der zur Erskimpfung vorzustellenden Kinder für 19 
Bemerkungen. 
I. In die Liste für Erstimpfungen sind aufzunehmen: 
I. die aus der vorjährigen Liste für Erstimpfungen zu übertragenden, dort in Spalte 23 
vermerkten Erstimpfpflichtigen; 
2. sämtliche während des vorhergehenden Kalenderjahrs geborenen und an dessen Schlusse 
im Impfbezirke lebenden Kinder, gleichviel ob sie während des vorhergehenden Kalender- 
jahrs bereits geimpft worden sind oder nicht; 
3. die während des laufenden Kalenderjahrs aus anderen Impfbezirken zugezogenen und 
als noch nicht mit Erfolg geimpft überwiesenen, im vorhergehenden Kalenderjahre ge- 
borenen Kinder. 
II. In Spalte 8 ist der Name derjenigen Anstalt oder sonstigen Stelle, von der der Impfstoff be- 
zogen wurde, einzutragen. 
III. In der Spalte 23 sind zu vermerken: 
1. alle nicht zur Nachschau vorgestellten und daher in Spalte 12 mit „Nein“ verzeichneten 
Kinder; 
2. alle zum 1. und 2. Male aber nicht zum 3. Male ohne Erfolg geimpften Kinder (entnehm- 
bar aus den Spalten 6 und 13); 
3. alle auf Grund ärztlichen Zeugnisses zurückgestellten (Spalte 20) sowie alle nicht auffind- 
baren (Spalte 17) oder der Impfung vorschriftswidrig entzogenen (Spalte 21) oder 
aus anderen Gründen ungeimpft gebliebenen (Spalte 22) Kinder. 
IV. Die Erstimpfung hat als erfolgreich zu gelten, wenn mindestens eine Pustel zur regelmäßigen 
Entwicklung gekommen ist. 
  
  
  
  
  
  
  
[2. Seite] 
Der zur Erstimpfung Des Vaters, Pflegevaters — 
vorzustellenden Kinder oder Vormundes 8 
Angabe, 
Lau— Jahr z Tag g 
fende Vor— und Stand per woher 
Nr. und Tag Name und 2 7v Impfung der Impfstoff 
Zuname der Wohnung bezogen wurde 
Geburt 
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