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Auszug aus dem Strafregister 
de zu 
  
/[FFamilienname (bei Frauen Geburtsname)z: 
1. 
Vornamen (Rufname zu unterstreichen): 
  
Familienstand: ledig verheiratet verwitwet geschieden 
Vor= und Familien-(Geburts-h name 
des (bzw. früheren) Ehegatten: 
  
Des Vaters Vor= und Familienname: 
Der Mutter Vor= und Geburtsname: 
  
  
  
  
  
Ge- Tag: Ge- Gemeinde: Landgerichtsbezirk: 
burts- Monat: burts- ev. Straße, Stadtteil: Staat: 
tag. Jahr: ort. Verwaltungsbezirk: 
Wohnort: ev. letzter Aufenthaltsort: 
Stand (Beruf, Gewerbe): ev. Stand des Ehemanns: 
ist ausweislich des Registers?) verurteilt 
nach Mitteilung 
von 
auf Grund 
Nr. von zu 
Aktenzeichen am durch wegen 
  
*) Soweit über gelöschte Strafen oder Strafen, die der beschränkten Auskunftserteilung nach §& 21 der 
Verordnung über die Strafregister unterliegen, keine Auskunft erteilt werden darf, werden sie als im Register 
nicht eingetragen behandelt.