72  Anlage  Ill.  —  Formulare  zu  Impflisten.

Bemerkung.

|  as  Formular  II  kommt  für  alle  diejenigen  Fälle  zur  Anwendung,  in  denen  die
Iınpfung  wegen  Erfolglosigkeit  wiederholt  werden  muss  ($  3  des  Impf-Gesetzes),  und  zwar
sowohl  bei  der  ersten  Impfung  (%.  1,  Ziffer  1  des  Impf-Gesetzes),  als  bei  der  späteren
Impfung  (Wieder-Impfung,  $.  1,  Ziffer  2  des  Impf-Gesetzes).

Je  nachdem  die  Impfung  zum  ersten  oder  zweiten  Male  vorgenommen  war,  ist  zwischen

den  Worten  »zum......  Male«  das  Wort  »ersten«  oder  »zweiten«  einzuschalten.
FormularIIl.
Zeugniss.
Impf-Bezuk  .  .......  Impfliste  Nr.  .
.,  geboren  den.  .....18..,  kann  wegen  .  .

en  .  ohne  Gefahr  nicht  geimpft  werden.
Demgemäss  darf  die  gesetzliche  Impfung  bis...»  .  .  .  .  unterbleiben.
en  „den......18..

N.N.
drzt  \Impf-  Arzt;  .
Rückseite
wie  bei  Formular  T.)
Bemerkung.

Das  Formular  III  kommt  —  und  zwar  sowohl  bei  ersten  Impfungen,  als  bei  späterer
  (Wijeder-Impfung)  —  zur  Anwendung,  wenn  eine  vorläufige  Befreiung  von  der
Impfung  wegen  Krankheit  etc.  ($.  2  des  Impf-Gesetzes)  naehgewiesen  werden  soll.  Der
Betreiungsgrund  ist  zwischen  den  Worten  »wegen.........  ohne  ete.«,  die  Frist  der  Befreiung
  zwisehen  den  Worten  »bis........  unterbleiben«  anzugeben.  Der  Name  des

Impf-Bezirks  und  die  Nummer  der  Impfliste  ist  von  demjenigen  Impf-Arzte,  beziehungsweise
  derjenigen  Behörde,  in  deren  Impfliste  das  betreffende  Kind  eingetragen  ist,  auszufüllen,
  sobald  ihnen  das  Zeugniss  zur  Führung  des  Befreiungs-Nachweises  vorgelegt  wird.

Formular  IV.

WW“

Zeugniss.

Impf-Beirk  ........  Impfliste  Nr.  .

nennen  geboren  den.  .....18..,  hatıim  Jahre...  .  die
natürlichen  Blattern  überstanden;  ist  im  Jahre.  .  .  .  mit  Erfolg  geimpft
worden  und  ist  demgemäss  von  der  Impfung  befreit.
‚den.  .....6J18
N.N.
Arzt  (Impf-Arzt).
Rückseite
‚wie  bei  Formular  T.)
Bemerkung.

Das  Formular  IV.  ist  für  diejenigen  Fälle  bestimmt,  in  denen  —  sowohl  bei  ersten
Impfungen,  als  bei  späterer  (Wieder-Impfung)  —  eine  gänzliehe  Befreiung  von  der
Impfung  stattfindet.  Besteht  der  Befreiungsgrund  darin,  dass  das  Kind  die  natürlichen
Blattern  überstanden  hat,  so  sind  die  Worte  »st  im  Jahre  etc.«  bis  »worden«  auszustreichen  ;
ist  dagegen  das  Kind  von  der  Impfung  befreit,  weil  es  bereits  mit  Erfolg  geimpft  worden
ist,  so  sind  die  Worte  »hat  im  Jahre  ete.«  bis  »überstanden«  auszustreichen.

Der  Name  des  Impf-Bezirks  und  die  Nummer  der  Impfliste  ist  von  demjenigen  Impf-Arztc,
  beziehungsweise  derjenigen  Behörde,  in  deren  Impfliste  das  betreffende  Kind  eingetragen
  ist,  auszufüllen,  sobald  ihnen  das  Zeugniss  zur  Führung  des  Befreiungs-Naehweises
  vorgelegt  wird.