2. Formular-Seite. 
Einzelberechnung der Abgaben: 
Einzelberechnung der Kosten: 
Postgebühren:. 
Schreibgebühren: 
Sonstige Auslagen: 
  
3. Formular-Seite. 
W 379 20 
wird darauf eröffnet, daß 
wegen dieser 
  
nach .. 
1.eineGeldstrafevon............................ «-.............. Pf. 
2. die Einziehung der in Beschlag genommenen Gegenstände, 
nämlich: 
verwirkt und daß demzufolge die angegebene Geldstrafe 
sowie 
3. die Abgaben nit M Pf. und 
4. die Kosten des Verfahrens mit 
zusammien n. 1 Pf. 
zusammen .7 . Pf. 
in Worrenn. , iíí í í í . 
zu zahlen, auch die erwähnte Einziehung zu erleiden habe. 
D. . . .c. ....... ............. erklärt: Ich unterwerfe mich sofort 
dieser Festsetzung und verzichte auf den Erlaß eines Strafbescheides. 
Den Betrag von n .. 6 Pf. will ich sofort 
(innerhalb einer Woche) bei dem , Zollamt in. 
einzahlen. 
Die beschlagnahmten Gegenstände will ich zum Werte von 
f. zurückkaufen (auf den Rückkauf der be- 
schlagnahmten Gegenstände verzichte ich). 
TDer:: . hat den Betrag von 
if. und den Wert der beschlagnahmten Gegen- 
stände mit “4 Pf. eingezahlt, worüber ihm 
Quittung erteilt worden ist. 
  
  
  
  
DDer. wurde über die Strafverschärfung 
im Wiederholungsfalle durch Vorlesen des § 68 der Z. V. O. belehrt. 
Die Streichung von Sitellen des Vordruckes 
wird anerkannt. 
v g. u 
g w. v 
1. Formular-Seite. Anlage A. 
Einfuhr-Manifest des Schisse gaus. 
Raumgehalt (Reg. VTons 
— — — — — — — — —„ — — 
2. Formular-Seite. 
  
— —— — — — — — — — .. .-----.——.-—-- —-— — . — — 
Name und Wohnort 
ede. Nr. 
Lfde. Nr der Empfänger 
  
1 2 
Der Frachtstüce Inhalt der Frachtstücke 
  
9 2 – . » - 
Be Zahl u. Ver nach handelsüblicher Benennung 
zeichnung packungsart 
:3 4 5 
  
  
  
  
1 
1