Formular  zum  Sterberegister.  B.  W.  J.
Tr.  ............................  C.
am  18

Dor  dem  unterzeichneten  Standesbeamten  erschien  heute,  der

Dersönlichkeit  nuich

wohnhaft  zu
und  zeigte  an,  daß

wohnhaftzt.
geboren  zu

am..............  ten........
des  Jahres  tausend  acht  hundert  zig  und
mittags  um  Uhr

verstorben  sei

Der  Standesbeamte.

Die  Uebereinstimmung  mit  dem  Hauptregister  beglaubigt“)
,  den  ten  18
Der  Standesbeamte.

*)  Uebereinstimmungsklausel  im  Sterbe-Mebenregister.