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M.  Wr.  18.
Sterbeurkunde.  Coe.
Tr.
am.  18

Dor  dem  unterzeichneten  Standesbeamten  erschien  heute,  der

Dersönlichkeit  nach

................................  kannt,
wohnhaft  .
und  zeigte  an,  daß
at,.  Religion,
wohnhafttt)));;:;:
geboren  zu
de
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am  ten
des  Jahres  tausend  acht  hundert  zig  und
mittags  um  Uhr
verstorben  sei  «
Vorgelefen,genehmigtund............

Der  Standesbeamte.

Daß  vorstehender  Auszug  mit  dem  Sterbe-Haupt--Register  des  Standesamts
  zu

gleichlautend  ist,  wird  hiermit  bestätigt.
am  ten  18

Der  Staudesbeamte.

(Siegel).