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Formular für die Anmeldung. 
Staat 
Bezirk der höheren Verwaltungsbehörde 
Gemeinde (Guts-) Bezirt 
AUnmeld# 
  
Bezirk der unteren Verwallungsbehörde 
  
  
  
  
  
  
  
  
auf Grund des § 11 des B sicher setzes vom 11. Juli 1887 
in Verbindung mit § 11 des Unfallversicherungsgesetzes vom 6. Juli 1884. 
Zahl 
Name Gegenstand Art 846 
e durchschnittlich be- k · 
Unternehmers Betäccheö J) Betrag-Yes schftten verlche Bemerkungen.t) 
- · . run ichtigen 
Firma). #elldnen 8,, 
1 2 39 4 * 
den 1887. 
  
(Unterschrift des zur Anmeldung Verpflichteten.) 
*) Z. B. Strom- und Wegebauarbeiten. 
Bei mehreren Betriebszweigen ist der Hauptbetrieb zu unterstreichen. 
*) Z. B. Betrieb mit Dampfkraft, Gasmotoren. 
*“.) Die Anmeldung hat auch dann erfolgen, wenn weniger als 10 versicherungspflichtige Hersonen 
(Arbeiter und solche Betriebsbeamte, deren 
Übersteigt) beschäftigt werden. 
4)) Beispiele: „Bereits angemeldet auf Grund des Gesetzes vom 6. Juli 1884.“ 
„Der Wegebaubetrieb ist der Hauptbetrieb. 
zunellendem gemauerten Durchlässe der Nordöstlichen Baugewerks-Berufsgenossenschaft an. 
oder: 
„Die Erdarbeiten (Eisenbahndammschüttun 
Die dabei zur Verwendung kommende Arbeitsb "ron 
  
Weimar. — Hof-Buchdruckerei. 
#ahresarbeitsverdienst aun Gehalt oder Lohn zweitausend Mark n 
Der Unternehmer gehört wegen der bei dem Wegebau her- 
Herstellung von Eisenbahneinschnitten) bilden den Hauptberrieb. 
e gehört der Straßenbahn-Berufsgenossenschaft an.“