Nummer 
des Notiz- 
Registers. 
348 
Beilage. 
Ursprungs= und Versendungs-Zeugniß: 
A. Anmeldung 
nachfolgender vereinsländischer Fabrikate, 
als: 
welche Endesunterzeichneter von hier mit bber das Ilauplzollamt 
Nebenzollamt I. auszuführen beabsichtiget, um sie in das Königreich der Niedet 
lande einzuführen. 
Die Richtigkeit dieser Anmeldung, und daß die vorstehend aufgeführten Gegen' 
stände, Fabrikate aus den zollvereinten Staaten sind, versichere ich hierdurch an 
Eidesstatt. 
den 18 
Name und Stand. 
B. Ursprungs-Zeugniß. 
Vorstehend angemeldete Gegenstände, welche aus dem freien Verkehr des LT 
vereins abstammen, und gegen deren vereinslaͤndischen Ursprung kein Bedenken 
obwaltet, sind hier unter Verschluß gesetzt, der wie solgt angelegt ist. 
Name des Orts den 18 
(L. S.) Name des Amtes. 
C. Zeugniß des Ausgangs-Amtes. 
Den richtigen Ausgang vorsiehend verzeichneter (unter obigem Verschluss hiel 
eingetrollenen) oder (hier nochmals wie folgt verschlossenen) Gegenstände, bei 
deren schließlicher Abfertigung sich nichts zu erinnern gefunden hat, bescheiniget da 
unterzeichnete Amt, zum Ausweis des Waarenfuͤhrers beim Eingange in das König“ 
reich der Niederlande. « « 
Ort den 18 
(L. S.) Name des Hauptzoll- oder Nebenzollamts I.