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Nummer: Formular A. 
(Wappen) 
Königreich Württemberg. 
Kreis 
NZ. — 2P(7 
Heimatschein. 
Die umntereiche Stelle bescheinigt hiedurch, daß 
(Vor= und Zuname, Stand und Wohnort) 
geboren zu (Oi der Geburt) am .(zeit der Geburt) . 
welcher (e) sich außerhalb des Deutschen Neichs aufzuhalten beabsichtigt, die Württembergische 
Staatsangehörigkeit durch (Begründung der Staaksangehörigkeit z. B. Abstammung, Ausnahme), besitzt. 
Dieser Heimatschein ist nur auf die Dauer von . Jahren giltig. Pässe oder sonstige 
Reisepapiere werden durch diesen Heimatschein nicht ersetzt. 
Gegebn dgggg .n den 
Königliches Oberamt. 
(L. S.) 
Gesehen Stuttgart den ....... 
Im Auftrag des Staatministers des Innern: 
Der Kanzleidirektor: 
Gesehen Stuttgart den 
Im Auftrag des Staatsminsters der auswärtigen Angelegenheiten: 
Der Kanzleidirektor: