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Nummer: Formular B. 
(Wappen) 
RKönigreich Württemberg. 
. ... . . Kreis 
Oberamt .. 
Heimalschein 
giltig 
für das Deutsche Reich. 
Die unterzeichnete Stelle bescheinigt hiedurch, doß . . (Vor= und Juname, Stand und Wehnor) 
geboren zu (Ort der Geburhd ... am (zeit der Gebur) ....·.. 
die Württembergische Staatsangehörigkeit durch (Begründung der Staatsaugehörigkeit z. B. Abstammung, Ausnahme) 
besitzt. 
Pässe oder sonstige Reisepapiere werden durch diesen Heimatschein nicht ersetzt. 
Gegebegggn dren 
Königliches Oberamt. 
(L. S.)