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Schein zur Aufnahme in: 
1) Lazareth . 
2) Vor- und Zuname cue zu 22 
3) Reginent. 
4) Bataillon, Abtheilmg . 
5) Kompagnie, Eskadron, Batterie 
6) Charge 
7) Datum der 
8) Ort Geburt 
9) Kreis . 
10)Provinz. 
l1)Zivilberuf. .. 
12)DatumdesDienst- 
13) Art eintritts 
14) Aushebungsbezirk 
Muster H. 
Arrest. 
und Dauer des Arrestes. 
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Tage. Art. Tage. Art. 
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Streng. „ 
Ort der Erkrankung Nro. " D! 7 r j « 1 
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7 woher vom Transportkommando des * nebenstehend. 
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g in welcher Art — * 
* wohin : 
Krankheit l — 
Mitgebrachte Löhnung . 
bis einschl. * 1 
Beim Transport veroslest — 
bis einschl. 
Ort und Datum. 
Unterschrift des Transportführers 
mit Charge und Dienststellung.