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Anlage A. 
Staat: 
  
Nachweisungen, 
. betreffend 
die Krankenversicherung der Arbeiter, 
nach dem Reichsgesetz vom 15. Juni 1883 und den dasselbe ergänzenden 
reichsgesetzlichen Bestimmungen. 
Der Krankenkasse 
Name 
Art') 
Sitz 
Kreis (Bezirksamt, Amtshauptmannschaft, Oberamt 2c.) 
Bezirk der höheren Verwaltungsbehörde 
*) Genan anzugeben, ob Gemeindekrankenversicherung, Orts-, Betriebs-(Fabrik-), Bau-, Innungskrankenkasse, 
. , ... . 7. April 1876 . - 
eingeschriebene Hülfskasse nach dem Reichsgesetz vom 1. Juui1884, auf landesrechtlicher Vorschrift beruhende Hülfskasse. 
den Daß Formular! und U übereinstimmend 
mit den Verzeichnissen, Büchern und der 
Kasse aufgestellt sind, bescheinigt 
Der Vorstand. 
(Unterschrift) 
Von der Mufssichtsbehörde auszufüllen: 
1. Prozentverhältniß: 
der Beiträge zum Lohnea) 
des Krankengeldes zum Lohnea) 
2. Statutenmäßige Dauer der Krankenunterstützung b) 
a) mit vollem Krankengele Wochen, 
b) von da ab mit geringerem Krankengelde Wochen. 
a) Bei der Gemeindekrankenversicherung zum ortsüblichen Tagelohne (§. 6 Absatz 1 Ziffer 2, §. 8 des Ge- 
setzes), bei den Orts= und Innungskrankenkassen zum durchschnittlichen Tagelohne (§. 20 Absatz 1 Ziffer 1 
und Absatz 2 des Gesetzes), bei den Betriebs= und Baukrankenkassen zum durchschnittlichen Tagelohne oder 
zum wirklichen Arbeitsverdienste (S. 64 Ziffer 1). 
Für Hülfskassen fallen diese Angaben fort. . 
Ist das Prozentverhältniß im Laufe des Jahres geändert, so ist das neue Prozentverhältniß gleich- 
falls anzugeben unter Beifügung des Zeitpunktes, mit welchem es eingetreten ist. . 
) Als statutenmäßige Dauer der Krankennnterstützung ist nicht nur diejenige anzugeben, während welcher 
as volle Krankengeld gegeben wird (a), sondern auch diejenige, während welcher ein geringeres Kranken= 
geld gegeben wird (b). Bei der Gemeindekrankenversicherung fallen diese Angaben fort.