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Mittheilende  Behörde:  Strafnachricht  (B)  für  das  Strafregister  zu  Aktenzeichen:

Gleiche  Strasnachricht  erhielt  das  Strafregister  zu

Familienname  (bei  Frauen  Geburtsname):

Vornamen  (Rufname  zu  unterstreichen):

 

Familienstand:  ledig  verheirathet  verwittwet  geschieden
Vor=  und  Familien-(Geburts-)  name
des  (bezw.  früheren)  Ehegatten:

 

Des  Vaters  Vor=  und  Familienname:

Der  Mutter  Vor=  und  Geburtsname:

 

 

 

 

Ge-  Tag:  Ge-  Gemeinde:  "  Londgerichtsbezkrt:
burts-  Monat:  burts-  cv.  Straße,  Stadtthell:  andoerichigbeen
tag.  Jahr:  ort.  Verwültungsbezirk:  Staat:
Wohnort:  ev.  letzter  Aufenthaltsort:
Stand  (Beruf,  Gewerbe):  ev.  Stand  des  Ehemanns:

 

Vorstehend  bezeichnete  Person,
verurtheilt  durch

vom

wegen
ist  laut  Beschluß  de

vom
auf  Grund  des  §.  362  Abs.  2  des  Strafgesetzbuchs

Datum:
Die  Richtigkeit  bescheinigt:

Notiz:  Formular  B  wird  auf  klaues  Papier  ger  iudt  werden.