235

 

Familienname  des  Verurtheilten:
(bei  Frauen  Geburtsname)

Vornamen:
(Rufname  zu  unterstreichen)

 

Familienstand:  ledig  verheirathet  verwittwet  geschieden
Vor=  und  Familien-(Geburts-)  name
des  (bezw.  früheren)  Ehegatten:

 

Des  Vaters  Vor=  und  Familienname:

"  Der  Mutter  Vor--  und  Geburtsname:

—

 

 

 

 

 

-  Tag:  -  Gemeinbe:
Ge-  as  Ge  emeinde  Landgerichtobezirk:
burts-  Wmonat.  burts-  ev.  Straße,  Stabttheil:
tag:  Jahr:  ort:  Verwaltungsbezirk:  Staat:
Stand  (Beruf,  Gewerbe):  ev.  Stand  des  Ehemanns:
Datum

Die  Richtigkeit  bescheinigt:

 

Nach  dem  Wegzug
in  die  Gemeinde

am

18

(Zahl)  Vermerke
(bezw.)  die  Strafliste
dorthin  ausgefolgt.