267 
Beilage. 
–. 
Terztlicher Bericht 
über d. 
zum Zweck der Aufnahme in die K. Heil= und Pfleganstalt 
I. Personalien. 
—: 
Vor= und Familienname: 
* 
Ort, Tag und Jahr der Geburt: 
.Beruf: 
– 
Religionsbekenntniß: 
Letzter Wohnort: 
;. Ehelich oder unehelich geboren? 
— 
. Familienstand (ledig, verheirathet, verwittwet, geschieden)? 
— 
Sind Kinder vorhanden? Wie viele?