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Formular IV. 
Seugniß. 
Impfbezirkrk Impfliste Nro 
.......... ,geborenden1...,hatimJahre1.....die 
natürlichenBlatternüberstandenzistimJahre1.....·mitErfolggeimpft 
worden und ist demgemäß von der Impfung befreit. 
den .. . . . ... 19 
M. N. 
Arzt (Impfarzt). 
Rückseite 
(wie bei Formular 1) 
Bemerkung. 
Das Formular lV ist für diejenigen Fälle bestimmt, in denen — sowohl bei 
ersten Impfungen, als bei späterer (Wiederimpfung) — eine gänzliche Befreiung 
von der Impfung stattfindet. Besteht der Befreiungsgrund darin, daß das Kind die 
natürlichen Blattern überstanden hat, so sind die Worte „ist im Jahre 2c.“ bis „worden" 
auszustreichen; ist dagegen das Kind von der Impfung befreit, weil es bereits mit Er- 
folg geimpft worden ist, so sind die Worte „hat im Jahre r2c.“ bis „überstanden“ aus- 
zustreichen. 
Der Name des Impfbezirks und die Nummer der Impfliste ist von demjenigen 
Impfarzte beziehungsweise derjenigen Behörde, in deren Impfliste das betreffende Kind 
eingetragen ist, auszufüllen, sobald ihnen das Zeugniß zur Führung des Befreiungs- 
nachweises vorgelegt wird.