Unterschrift des zur Abmeldung Verpflichteten. 
(Arbeitgebers, Lehrherrn oder Dienstherrn.) 
Abmeldung oum der 
„ den. 
19 
2. 
beziehen). 
1. Ortskrankenkasse (Arbeiter in gewerblichen Betrieben). 
2. Krankenpflegeversicherung (Dienstboten und solche Lehrlinge, welche keinen Lohn oder Gehalt 
Tag 
des 
Aus- 
tritts. 
  
F 
vom Hause Nr. 
Dienlk- 
Geschäfts- 
Name 
der 
Abmeldung 
(Es sind sämmtliche Vornamen, bei 
ist zu unterstreichen.) 
der abzumeldenden Person. 
namen anzugeben; der Rufname 
rauen und Wittwen auch der Vaters- 
Straße 
Stand 
(ob ledig oder 
verheirathet) 
und Gewerbe 
oder Be- 
Tag 
und 
Jahr 
der 
Ge— 
schäftigung. burt. 
Geburtsort 
  
d 
Angabe der 
und 
(bei Wegziehenden) 
der neue 
Wohnort. 
  
  
neuen Stelle 
I 
  
Invalidenversicherung, für solche Personen, welche einer Hilfskasse oder keiner Kranken- 
kasse angehören. 
Diejenige dieser 3 Versicherungsarten, welcher die abzumeldende Person nicht angehört hat, ist zu durchstreichen. 
Des Arbeitgebers (Dienstherrn) Name (Firma) 
  
Tag des Austritts. 
Gewerbe (Stand) 
  
Wohnung (Betriebsstätte), Straße Nr. 
§§.T.⅛§--.§.....TTKTKTVTGTTTAV+VV§KAT§TT§§§A|T#TTTTTTTTTTTTTTWRPRRRERKRKRRRRXRE„„„„ 
Der abzumeldenden Person 
  
Geschlechtsname 
Vor-(Ruf)name. 
"( 
Beschäftigungsart. Bemerkungen. 
  
  
  
  
No. 
  
  
  
  
Unters rift des zur Abmeldung verpflichteten 
rbeitgebers (Dienstherrn). 
Form. E. 
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