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Formular III. 
Urkunde über die Pflichtigkeit zum Rostenersatz. 
verurteilte 
kann eine Verpflichtung zu Leistung eines Ersatzes für die Kosten der Strafvollstreckung 
nicht 
auferlegt werden. 
Oder: 
Für den (die) zu 
verurteilte 
ist der Betrag des für die Kosten der Strafvollstreckung zu leistenden Ersatzes auf 
für das Jahr festgesetzt worden, welcher bei 
zu erheben ist.