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4. An Fourage für die Pferde nach Gewicht: 
............................................. Gramm Hafer, 
(Zahl) ... Rationen zu ....  Gramm Heu, 
................................................Gramm Stroh. 
................................................Gramm Hafer, 
(Zahl) ... Rationen zu ......Gramm Heu, 
................................................Gramm Stroh. 
................................................Gramm  Hafer, 
................................................Gramm  Heu, 
(Zahl) ... Rationen zu .... Gramm Heu, 
...................................................Gramm Stroh. 
 
5. An Vorspann: 
(Zahl) ......angeschirrte Vorlegepferde, 
Einspänner, 
......... Zweispänner. 
........ , den ........., ........................... 18... 
(Firma der ausstellenden Behörde.) 
(Unterschrift oder Dienstsiegel.)