Mage 5.) 
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ROTAUME DE““ 
INDICATILONS 
RELATIVES AU VEHICULE. 
Nom: 
Prénom: . 
Domieile: íí . 
Genre du véhicule (voiture, tricydle, etc.):, 
Déeignation du constructeur: 
Indication du typo du châasis: .. 
Numero Tordre dans la série du type ou 
numéro de fabrication du chässis:. 
Nombre de Eylindres:. 
Moteur: Puissance du moteur (en 
* chevaux)oualésage des 
lindres 
Formo: 
Gamasus-ie--content-............................. 
Nombketotsjdoplms:..- 
Poids du véhicule à vide (en kilogrammes): 
  
  
Propriétaire 
du vchicule. 
Numéro d’immatriculation devant figurer 
sur les plaques d’identit... 
  
  
INDICATIONS RELAIIVES 
AU CONDUCTEVR OU AVX CONDUCTEVURS. 
Nom: 
Prenom 
Lien do naissanco: 
Date de naissance: 
Domicile::.... 
Nom: 
Prénom::: 
Lieu de naissance: 
Date de naissance: 
Damit-Ue-...........................