Mage 7.) 
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ROYAUME DE““" 
  
  
INDICATILONS 
RELATIVES AU vEIiCUrTrE. 
Nom: 
Prenom:: .. 
Domicile.n... . – 
Ceme du vehicule (voiture, trieycle, etc.):. 
Désignation du constructeun): 
Indication du type du chäässis... 
Numéro d’ordre dans la série du type ou 
numéro de (abrication du chässis:. 
Nombre de cylindres:. 
  
Propriétaire 
du vehicule. 
PTuissance du moteur (en 
Bloteurz: chevau-)cnalésagedes 
cFlindres , 
Forme , 
Carrosserie: ... Couleun: . .... 
Nombre total deplaces:. 
Poids du vehicule à vide (en kilogrammes): 
Numéro d’immatriculation devant teer 
sur les plaques d’identit..... 
  
  
INDICATTONS RELATIVES 
Al CcosprerEun OU AUX CONDUCTEVRS. 
Nom: 
Prénorin: 
  
Lieu de naissance: 
Date de nalssancee:.. 
Domicilke: 
Nom:.. 
Prénoin: .. 
  
Lieu de naissance: . 
Date de naissaneen. 
Domicilen:. .