ROVYAUME DE“““ 
INDICATIONS 
RELATITES AU VEHICUE.6 
Nom: 
  
  
  
Proprictaire 
du véhicule. 
Domiciee 
Genre du véhicule (voiture, tricycle, etc.): 
Indication du type du chässis.... 
Numéro d’ordre dans la serle du type ou 
Nombre de cylindres:. 
Motenr: . Puissance du moteur (en 
chevaukx)#ou alésage des 
eylindres: 
"W*e“-— 
Formennn 
Carrosserio: ... ¶ Couleur: 
  
Nombre totalde places: 
Poids du vehicule à vide (en kilogrammes): 
——.·“° "**""— 
Numéro d’immatriculation devant gurer 
sur les plaques d’identit33..# 
  
  
INDICATILONS RELATIVES 
Al CoDu#EUR OV AVX CONDUCTEVURS. 
Nom .... 
Prénom. 
Lieu de naissanco: 
Date de naissanees: 
Domicikle 
Nom: 
  
Préenomzl 
Lieu de naissaneen.. 
Domicile: