für 
Monat 
  
(Seiten 2 bis 5.)] 
Im Jahre 191.. sind Beiträge gezahlt:“) 
eischrift des Arbeitgebers durch Stempel 
Im Jahre 191.—— sind Beiträge gezahlt:“) 
Betrag in Namensbeischrift des Arbeitgebers durch Stempel für Betrag in r 
oder handschriftlich. Monat A deer handschriftlich. 
A 
  
  
  
  
  
*) Im Falle der Verwendung von Marken sind in die Felder Marken einzukleben / 
  
  
  
  
sie sind zu entwerten.