Blatt Nr. 
Des Arbeitgebers Name und Betriebsart Sitz des Betriebs " 
(Ort) 
— Straße Nr. —... Postanstalt) 
(Kreis, Amt) (Staat) (Oberpostdirektion) 
  
  
  
Die dem Postscheckkonto der Reichsversicherungsanstalt bei dem Postscheckamt in Berlin für den 
191.. 
  
  
  
  
  
  
  
Monat. 1291.— am... ten überwiesene Beitrags- 
summe setzt sich wie folgt zusammen"): 
Lau. Des Angestellten") Geburts. Überwiesener. Betrag 
fende Geburtsort lts. · « 
Nr. Name Vor- (Ruf.) NItzmeDTagMonat Jahr 2 - 
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
*5 Siehe vor der Aussüllung des Formulars die Vorderseite. 
  
Den Bezug des Reichs-Gesetzblatts vermitteln nur die Postanstalten. 
Herausgegeben im Reichsamt des Innern. — Berlin, gedruckt in der Reichsdruckerel.