Formular III 
  
Getreide- und Mehlvorräte am 9. Maiĩ 1915 
Anzeige 
über Getreide- und Mehlmengen, die sich am 9. Mai 1915 
auf dem Transporte befanden. 
Am  . . . . . . . . . .. .  .1915 habe ich folgende Mengen empfangen, die sich nach Angabe der Fracht- 
iert (Frachtbrief, Schiffspapiere)  am 9. Mai 1915 auf dem Transporte befanden: 
Art des Getreides oder Mehles 
      
Ich versichere hiemit, die vorstehenden Angaben nach besten Wissen und Gewissen gemacht zu haben            (Unterschrift) 
 . . . . . . . . . . . . (Ort),   den . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1915 
Menge in 
Zentner Pfund