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Anlage I. 
Vor Ausfüllung ist die Erläuterung durchzulesen. 
Bestandsaufnahme von Kaffee, Dee und Kakno 
am 3. Januar 1916. 
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des . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  (Name) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . .. (Stand) 
in . . . . . . . . . . . . . . . . .  (Wohnort) . . . . . . . . . . . . . . . . . .  (Straße und Nummer). 
Mit Beginn des 3. Januar 1916 befanden sich bei mir folgende Vorräte: 
in Kilogramm 
1. Roher Kafsee (Bohnenkaffee)  - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 
2. Gebrannter oder gerösteter (duch gemahlener Kaffee 
(Bohnenkaffee oder Bohnenkaffeemischungen)                     – . . . . . . .                                                                        3.  Tee . . . . . . . . . . . .. .. . . .. . .. .. . . . . . . . . .. . . . .. . . .. . . .. . .. . .  
4. Roher Kakoo  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
5. Gebrannter oder gerösteter Kakao. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
Ich versichere hiermit, die vorstehenden Angaben nach bestem Wissen und 
Gewissen gemacht zu haben. 
 . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . (Ort), den . . . . . . . . . . . . . . . . . 1916. 
  
  
(Stempelabdruck der Firma) 
  
(Unterschrift) 
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