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Anlage 1 
der Stadt 
(der Gemeinde) 
(des Gutsbezirkes) 
der Stadt 
Stimmbezirk Nr. (der Gemeinde) des Kreises 
Li ri (des Amtes) 
— ......... —— — — — 
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ide. it Stand Vermerk der erfolgten - 
Use Zuname Vorname l oder Wohnort Stimmabgabe 
r.. Jahre Gewerbe —— — Bemerkungen 
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der Wähler WalNachwahl 
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Der Gemeindevorstand (Ortsvorstand, Magistrat usw.) 
(Unterschrift)